公開日：2024年5月29日

第2回　薬局での管理指導などの要件見直し
評価や要件が区分される傾向に

　前回は、2024年度診療報酬改定について医療機関と保険薬局の薬剤師に関わる改定ポイントを、その背景とともに全般的に紹介しました。3月下旬から、厚生労働省が現場から寄せられた問い合わせの回答をまとめた疑義解釈資料も順次出され、算定要件などの考え方がより明らかにされています。

　そこで第2回目は、保険薬局の体制や、外来での薬学管理・指導などに関わる改定内容に焦点を当てます。特に、「特定薬剤管理指導加算」や「服薬情報等提供料」など現場に関わりの深い項目のほか、「連携強化加算」や「医療DX推進体制整備加算」など、これからの薬局体制に関わる項目を中心に細かく見ていきます。

外来調剤における管理指導や情報提供の評価

特定薬剤管理指導加算①
ハイリスク薬はメリハリ付けた評価に

　2024年度調剤報酬改定において外来調剤の薬学管理料で大きく変わった項目の一つが、服薬管理指導料の加算である「特定薬剤管理指導加算」です。
　外来がん化学療法での医療機関との連携を評価した同加算2はそのままでしたが、同加算1の見直し、同加算3の新設が行われました。疑義解釈資料でも、同加算についての質問が多く見られました。
　ハイリスク薬など特に安全管理が必要な薬の服薬指導を評価した「特定薬剤管理指導加算1」は、次の2つに区分され、メリハリがつけられました。

（イ）新たに処方された場合　10点
（ロ）薬剤師が必要と認めて指導を行った場合　5点

　（イ）の「新たに処方された」とは、患者さんが初めてその薬を処方されたという意味です。そのため、患者さんが継続使用している薬の処方箋をその薬局で初めて受けた場合や、同一成分の異なる銘柄に変更された場合には、同加算（イ）は算定できません。（ロ）の「薬剤師が必要と認めた場合」にも、「用法、用量の変更」や「副作用発現・服薬状況等の変化」があった際という条件が付けられています。

　これまで特定薬剤管理指導加算を算定する機会の多かった薬局には、少し影響があるかもしれません。なお、複数の薬が処方され、（イ）または（ロ）に該当する薬が複数ある場合や、（イ）（ロ）のどちらも満たす場合でも、処方箋受付1回につきどちらかの点数しか算定できません。

特定薬剤管理指導加算②
RMPや選定療養など新たな形の評価も

　一方、新設された「特定薬剤管理指導加算3」は、次のいずれかの場合に算定できる点数です。

（イ）医薬品リスク管理計画（RMP）に基づき作成された安全管理に関わる資料をその患者に最初に用いた場合
（ロ）調剤前に医薬品の選択に関わる情報が必要な患者に説明・指導を行った場合

　要件を見ると、ハイリスク薬や抗がん薬に関わる指導などを対象にした、同加算1、2とはやや趣が異なります。
（イ）のRMPとは、製薬会社がその医薬品の開発、審査、市販後の一連のリスク管理計画をまとめた文書です。新薬の承認審査や、製造販売後に新たな安全性の懸念が判明し必要と判断された場合などに、製薬会社に策定とその実施が求められます。

　RMPに基づいて、それぞれのリスクに応じた市販直後調査など追加の医薬品安全性監視活動（情報収集）や、薬の適正使用のための資材配布などリスク最小化のための活動（情報提供）が行われます。今まで「RMP」というロゴの入った製薬会社の患者さん向け資材を目にしたことがある方もいると思いますが、それらも製薬会社のRMPに基づくリスク最小化活動の一環です。

　「特定薬剤管理指導加算3」の（イ）の算定には、下記のどちらかの要件を満たすことが必要です。

RMPの策定が義務づけられている薬が新たに処方された際に、製薬会社が作成したRMPに係る情報提供資材（RMP資材）を活用して適正使用や安全性などについて十分な指導を行った場合
処方薬について緊急安全性情報や安全性速報が新たに出された際などの安全性に係る情報の提供・指導を行った場合

　なお、薬剤服用歴には、指導に用いたRMP資材の添付や名称の記載は必要ありませんが、指導の要点は記載しなければなりません。RMP資材がある場合、製薬会社のMRを通じて取り寄せられるほか、「医薬品医療機器総合機構（PMDA）」のホームページからも、各製品の添付文書などと一緒にダウンロードできます。

　一方、「特定薬剤管理指導加算3」の（ロ）は、①長期収載品の選択や、②医薬品供給不足に伴う変更調剤の説明・指導を評価した点数です。
　今年10月1日から、後発医薬品の普及した長期収載品（先発医薬品）について、医師が治療上の必要性を認めていないのに、患者さんが先発医薬品を希望した場合に、費用の一部を保険外で負担する「選定療養」が導入されます。それに伴って、選定療養の対象となる製品を選択しようとする患者さんにその説明を行った場合に算定できるのが①です。患者さんが最終的にどちらを選んだかに関係なく、加算は取れます。

　②については、医薬品供給が未だ不安定な状況のため、その説明などに要する手間を評価したものです。前回調剤された薬の銘柄では必要な数量が確保できず、別の銘柄に変更調剤する必要のある患者さんに説明を行った場合に算定します。なお、同加算3の（イ）と（ロ）は、評価する対象が異なるため、それぞれの要件を満たせば同時に算定できます。同様に、同加算3とともに同加算1及び2も併算定できます。

服薬情報等提供料
薬剤師による情報提供内容を整理

　服薬情報等提供料に関しては点数の変化はないものの、一部要件が見直されました。「服薬情報等提供料2」では、患者さんや家族への情報提供に対する評価は廃止され、下記のようにその対象や内容が明確化されました。

薬剤師が必要性を認めた場合に、患者の同意を得たうえで医療機関（医科、歯科）、ケアマネジャーに情報提供を行った場合
リフィル処方箋の調剤後の処方医への情報提供

　新たに評価されたケアマネジャーへの情報提供では、訪問薬剤管理指導（居宅療養管理指導を含む）を行っていない要支援・要介護の患者さんが対象です。

　情報の内容については、「患者の服薬状況等を踏まえた薬学的な分析に基づき、特に必要な情報」とされていて、イメージしにくい方もいるかもしれません。厚生労働省では、参照資料として薬剤師向けの「多職種連携推進のための在宅患者訪問薬剤管理指導ガイド」*1をあげています。このガイドには情報提供の書式や、服用や薬の管理に関する問題、副作用が疑われる症状などのチェックシートなどが盛り込まれています。訪問薬剤管理指導のガイドなので、外来での関わり方とは違いもありますが、医師やケアマネジャーへの情報提供のポイントを知るヒントになりそうです。

　また、今改定では、重複投薬・相互作用等防止加算などの引き下げなど、残薬調整への評価が厳しくなりました。服薬情報等提供料2でも、残薬関連の情報提供において「残薬の状況を記載するだけでなく、その後の残薬が生じないために必要な内容も併せて記載する」旨が、要件に追加されています。

　同様に、医療機関から求めがあった場合に適用される服薬情報等提供料1でも、残薬確認において「残薬が生じている理由について薬学的分析をした上で」、同様の内容を「記載すべき」としています。残薬に関する評価は、今後は薬学的分析などまでを含めたものにシフトしていきそうです。

「かかりつけ薬剤師指導料」は弾力化
「調剤後薬剤管理指導料」は対象拡大

　かかりつけ薬剤師指導料では、これまで算定できなかった「吸入指導加算」や「調剤後薬剤管理指導料1（糖尿病）」「調剤後薬剤管理指導料2（慢性心不全）」が算定可能になりました（表1）。

表１かかりつけ薬剤指導料などと他の薬学管理料の算定の可否

項目		算定回数	かかりつけ薬剤師と連携する他の薬剤師が対応した場合	かかりつけ薬剤師指導料	かかりつけ薬剤師包括管理料
服薬管理指導料の加算	特定薬剤管理指導加算１	処方箋受付ごと	○	○	×
	特定薬剤管理指導加算２	月１回まで	○	○	×
	特定薬剤管理指導加算３	処方箋受付ごと	○	○	×
	吸入薬指導加算	３月に１回まで	○	○	×
外来服薬支援料１		月１回まで	○	○	×
外来服薬支援料２		処方箋受付ごと	○	○	×
調剤後薬剤管理指導料１		月１回まで	○	○	×
調剤後薬剤管理指導料２		月１回まで	○	○	×
服薬情報等提供料１		月１回まで	○	×	×
服薬情報等提供料２		月１回まで※１	○	×	×
服薬情報等提供料３		３月に１回まで	○	×	×

※１患者又はその家族等への情報提供の場合を除く。

厚生労働省「調剤報酬点数表に関する事項」P51より一部改変

　また、同指導料などを算定する患者さんに、かかりつけ薬剤師以外が対応する場合の要件も緩和され、事前に患者さんの同意を得れば複数人で対応できるようになりました。育児・介護などで短時間勤務をしている人でも、条件を満たせば対応可能とされたため、人手不足に悩む現場にとっては助けになりそうです。

　従来の調剤後薬剤管理指導加算は、体系を見直して「調剤後薬剤管理指導料」へと改められました。慢性心不全（同指導料2）も対象に含めるとともに、糖尿病についても薬剤を問わず、新たな糖尿病用剤の処方時や用法・用量の変更時に算定できることになりました（同指導料1）。慢性心不全に関しては、心疾患による入院歴があり、作用機序の異なる複数の循環器疾患治療薬の処方を受けている患者さんが対象です。

　算定には地域支援体制加算の届出が必要など、基本的な要件は引き継がれています。また、要件を満たせば、同一月に同指導料1と2を併算定することも可能ですが、SGLT2阻害薬のように糖尿病でも用いられる薬が慢性心不全治療で処方されただけでは対象になりません。

薬局の体制に関わる評価

連携強化加算の第二種協定指定医療機関指定の意味

　続いて、薬局の体制を評価する調剤基本料の加算を見ていきましょう。
　「地域支援体制加算」は、今回は点数の引き下げとともに、算定要件が見直されました。「地域支援体制加算1」では、1年で20回以上のかかりつけ薬剤師指導料等の算定など、地域医療貢献の実績要件のハードルが引き上げられ、実績重視の方針が示されました。さらに、同加算全体に共通する施設基準には、48薬効群のOTC医薬品の販売や緊急避妊薬の取扱いなど、保険調剤の枠外の取り組み要件が追加されました（表2）。そのため、疑義解釈資料ではそれらに関する質問が目立ちました（表3）。

表２地域支援体制加算の見直し

地域医療に関連する取組の実施

ア　一般用医薬品及び要指導医薬品等（基本的な48薬効群）の販売
イ　健康相談、生活習慣に係る相談の実施
ウ　緊急避妊薬の取扱いを含む女性の健康に係る対応
エ　当該保険薬局の敷地内における禁煙の取扱い
オ　たばこの販売禁止（併設する医薬品店舗販売業の店舗を含む）

厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要（調剤）」P18を参考に作成

表３地域支援体制加算の疑義解釈ワンポイント

1）48薬効群のOTC医薬品（要指導医薬品及び一般用医薬品）の販売・備蓄について

薬局に48薬効群の全品目を薬局に常備しておかなければならない。
薬局で販売できる体制があれば、併設の医薬品店舗販売業（ドラッグストアなど）の備蓄医薬品を用いることも可。

2）緊急避妊薬の取扱いについて

緊急避妊薬は備蓄だけでなく、利用者への相談体制の整備や、地域における相談窓口などの把握が必要。
加算の届出に当たっては緊急避妊薬の調剤の実績は不要。
緊急避妊薬を調剤する薬剤師が、（届出前に）都道府県薬剤師会の研修を受講していることが望ましいが、困難な場合、今後の受講計画を作成しておけばよい。

3）「たばこ及び喫煙器具の販売をしていないこと」のたばことは？

葉タバコを原料の全部または一部に含むものが該当。紙巻きたばこやパイプたばこ、かぎ用のたばこ、葉巻、最近増加している加熱式たばこも含まれる。
葉たばこを原料としない、電子たばこは該当しない*1。

*1　健康増進法、たばこ事業法

厚生労働省「疑義解釈資料の送付について（その１）」「疑義解釈資料の送付について（その２）」を参考に作成

　また、災害・新興感染症の発生時などの対応体制の整備を評価する連携強化加算は、点数が引き上げられるとともに、地域支援体制加算を算定していない薬局でも調剤基本料に加算を取れるように見直されました。それとともに、下記の要件が追加されました。（※今年3月末日時点での連携強化加算の届出薬局には、今年12月末日までみなし指定の措置あり）。

その薬局と、地域の行政機関、薬剤師会などのホームページなどで広く周知すること
都道府県知事より「第二種協定指定医療機関」の指定を受けていること

　「第二種協定指定医療機関」とは、今年4月の改正感染症法施行に伴って創設されたものです。新興感染症などの発生・まん延時の医療確保のため、各都道府県が医療機関と医療措置協定を締結する仕組みがつくられ、入院を受け入れる医療機関は第一種協定指定医療機関、発熱外来や宿泊・自宅療養者への医療提供を担う医療機関が第二種協定指定医療機関と位置づけられました。この第二種協定指定医療機関に薬局が含まれたことが、今回の要件追加の背景となっています（表4）。

表４医療措置協定の内容

対象機関	医療措置協定内容
対象機関	病床確保（※1）	発熱外来（※1）	自宅療養者等への医療の提供	後方支援（※3）（新興感染症で他院に入院していた状態から回復した患者の転院受け入れ）	人材派遣
病院	○	○	○	○	○
診療所	○ （※2）	○	○
薬局			○
訪問看護事業所			○

※1　病床確保、発熱外来、後方支援については、流行初期期間（発生公表後3か月程度）及び流行初期期間経過後（発生公表後6か月以内）に時期を区分して協定を締結します。

※2　有床診療所で病床確保の協定を希望する場合は個別に調整を行います。

※3　後方支援とは、新興感染症で他院に入院していた状態から回復した患者の転院受け入れを指します。

神奈川県ホームページ「医療措置協定について医療措置協定の内容」より引用
※詳細は薬局の所在地のホームページをご覧ください。

　指定を受けた薬局には、自宅療養者への医薬品等対応（調剤・医薬品等交付・服薬指導等）の提供体制の整備などが義務づけられています（表5）。国は、第二種協定指定医療機関の指定薬局を全国で約2.7万施設を整備することとしています。

表５第二種協定指定医療機関（薬局）の指定要件

当該薬局に所属する者に対し、最新の知見に基づく適切な感染の防止のための措置その他必要な措置を実施することが可能であること。
新型インフルエンザ等感染症等発生等公表期間において、当該薬局の所在地を管轄する都道府県知事の要請を受け、通知又は医療措置協定の内容に応じ、外出自粛対象者に対する医療として調剤等を行う体制が整っていると認められること。

※都道府県知事は薬局の管理者と医療措置協定を締結するが、薬局開設者の同意取得を要件に加えていることもある。

厚生労働省告示「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第三十八条第二項の規定に基づく厚生労働大臣の定める感染症指定医療機関の基準」より引用

　連携強化加算の届出薬局は、2023年６月1日時点で12,678施設であり、保険薬局全体のまだ2割程度です。地域支援体制加算の要件が外れたこともあり、今後、連携強化加算の届出を目指す薬局が増加することが予想されます。

医療DX推進体制整備加算
DX化に伴う要件が目白押し

　医療DXは、国が力を入れている分野であり評価が拡充されました。調剤報酬では、調剤管理料の加算である「医療情報・システム基盤整備体制充実加算（以下、医シ加算）」が「医療情報取得加算」に改められたほか、調剤基本料の加算に「医療DX推進体制整備加算（以下、医療DX加算）」が新設されました。

　医療DX加算は、医療情報取得加算と要件が重なりますが、そのほかにも電子処方箋の受け付け体制、電磁的記録による調剤録・薬剤服用歴の管理体制、電子カルテ情報共有サービスで取得される診療情報等の活用体制、マイナンバーカードの健康保険証（マイナ保険証）の利用率が一定割合以上*Fなど、より進んだDX対応が求められています（表4）。

　電子処方箋の受け付け体制整備の要件では、「紙の処方箋による調剤結果も電子処方箋管理サービスに登録すること」も求められています。登録は、調剤後速やかに行うこととされ、1週間分の調剤結果をまとめて行うといった運用は認められないそうなので注意が必要です。

　また、マイナ保険証の利用率の要件については、今年10月1日から適用される予定で、利用率の基準はこれから示されます。
現時点では保険薬局でのマイナ保険証利用割合は、病院や診療所に比べて低いというデータが示されています。
オンライン資格確認においてマイナ保険証利用率が3％未満という薬局が7割を占めるなかで、どのように利用を促進していくかが課題です。現行の健康保険証の新規発行は今年12月2日で終了する予定です(最長1年は使用可能)。また、電子処方箋は2025年3月末までに全ての医療機関・薬局で導入することが目指されています。

　なお、医療DXの推進に伴い、今改定ではホームページを持つ保険薬局では、薬局内での書面掲示内容は、原則としてウェブサイトにも掲載しなければならないこととされました。
2025年5月31日までの経過措置期間が設けられていますが、急速に進められる医療DX対応に伴う現場の負担も課題になりそうです。

表６医療DX推進体制整備加算（調剤基本料）の主な算定要件

（新）医療DX推進体制整備加算（調剤基本料）４点（月に１回

［主な施設基準］

(1) 電子情報処理組織の使用による請求
(2) 電子資格確認を行う体制
(3) オンライン資格確認で取得した薬剤情報、特定健診情報等を閲覧・活用し、調剤、服薬指導等を行う体制
(4) 電子処方箋の受け付け体制（※2025年4月1日から）
（紙の処方箋で調剤した場合も、調剤結果を電子処方箋管理サービスに登録）
(5) 電磁的記録による調剤録及び薬剤服用歴の管理体制
（当該薬局内の医療情報システム間で情報の連携が取られていることが望ましい）
(6) 電子カルテ情報共有サービスで取得した診療情報等の活用体制（※2025年10月1日から）
(7) マイナンバーカードの健康保険証利用（マイナ保険証）の使用の一定程度の実績
(8) 医療DX推進体制に関する事項と、質の高い調剤実施のために十分な情報の取得・活用を行うことについて、薬局の見やすい場所、ウェブサイト等に掲示（※2024年10月1日から）

厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要（調剤）」P29を参考に作成

（参考資料）
*1　「多職種連携推進のための在宅患者訪問薬剤管理指導ガイド」
◎厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要（調剤）」「調剤報酬点数表に関する事項」「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」「疑義解釈資料の送付について（その１）」「疑義解釈資料の送付について（その2）」
◎中医協資料「調剤について（その３）」2023.11.29
◎厚生労働省「医薬品リスク管理計画に関する質疑応答集（Q＆A）について」
◎厚生労働省「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第三十八条第二項の規定に基づく厚生労働大臣の定める感染症指定医療機関の基準」
◎厚生労働省「医療法と感染症法における協定の関係性について」

※本記事は2024年5月29日までの疑義解釈を参考に執筆しています。

PROFILE

利根川恵子

医療ジャーナリスト。薬剤師。東京医科歯科大学医療政策学修士。
医療系出版社勤務後、2000年に独立。薬剤師としての知識を活かしつつ、医療分野・介護分野を中心に取材を行う。

著書『福祉・介護職のための病院・医療の仕組みまるわかりブック』
『イラストで理解するケアマネのための薬図鑑』（共著）など。