公開日：2022年4月27日

第1回　2022年度診療報酬改定で薬剤師業務はどう変わる？　改定の全体像と背景を読む

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が蔓延するなか、オンライン主体で議論が重ねられた2022年度診療報酬改定ですが、手綱を緩めることなく、従来からの流れに沿って医療提供体制の改革が推し進められたという印象です。

見直しは多岐に渡り、厚生労働省がまとめた改定資料の分厚さがそれを物語っています。なかでも保険薬局にとっては、調剤業務の評価体系が根本的に組み替えられ、インパクトの大きな改定となりました。

第1回目は改定の全体像とともに、病院薬剤師、薬局薬剤師に関わる報酬の見直しの背景を紹介します。

プラス改定から見えてくるもの

0.43％の中にはリフィル処方箋導入の効果も

2022年度診療報酬改定では、医師や薬剤師などの技術料となる診療報酬本体は0.43％引き上げられ、プラス改定となりました。看護の処遇改善など特例的な対応分を除いた0.23％が実質的な引き上げ分です。医科、歯科、調剤の配分は例年通りで、調剤は0.08％のプラスとなりました（図1）。

特例的な対応には、リフィル処方箋の導入で見込まれる医療費削減分（▲0.10％）も計上されています。リフィル処方箋は、今回、改定率を話し合う大臣折衝で導入が決定しました。3回まで繰り返し使用でき、医師が1回当たりの投薬期間と総投薬期間を指示します。

ただ、医療機関の収入にも直結するため、どこまで浸透するかは未知数です。外来に患者が集中している基幹病院などから、利用が進むのではと予想されます。

薬価の1.35％の引き下げで気になる影響

一方、これらの診療報酬の引き上げを、薬価の引き下げで補うという図式が続いています。今改定でも、薬価は1.35％の引き下げ（うち0.09％が不妊治療の保険適用の特例的対応分のため、実質▲1.44％）で、概算で6,000億円超の薬剤費の減額になります。薬価の毎年改定も始まり、初年度の昨年も約4,300億円の引き下げがあり、2年間で1兆円を超える薬剤費が圧縮された計算になります。

頻繁な薬価の引き下げは現場の薬剤師にとっても頭の痛い問題です。なかでも品目数の多い薬局では、薬剤の在庫管理の徹底とともに、薬価差益以外の部分での収益を確保していくことが、今後ますます重要になっていくと思われます。また、大幅な薬剤費の削減は、新薬投入において日本市場が敬遠されるリスクもはらんでいます。薬の専門家として、そうした影響も注視したいものです。

2022改定全体のポイントをチェック

入院医療では高度急性期・
急性期を手厚く評価

続いて、改定全体のポイントを見ていきます。この2年間、COVID-19の感染拡大で受け入れ病床の逼迫や地域の医療資源の不足、一般医療への影響など、医療体制の様々な課題が浮き彫りになりました。

そのため、今改定では、COVID-19患者の受け入れを担う高度急性期・急性期病床の機能強化や、感染症対策が重視されました。反面、それ以外の部分では算定要件が引き締められ、求められる機能に対応できていない医療機関には厳しい改定となりました。

入院医療では、今改定では医療機関がそれぞれの病床機能を果たしていくことが強く求められています（図2）。

COVID-19対応などを踏まえ、救急医療などの体制の整備や、特定集中治療室などにおける専門人材の配置・育成に手厚い加算が付けられた反面、重症者の受け入れ困難の一因は急性期機能が多くの病院に分散していることにあるとして、その集約化も進められています。

厳しい引き締めがなされたのは、急性期以降を担う地域包括ケア病棟などです。

もともと地域包括ケア病棟には、急性期後の患者の受け入れ、在宅患者の容態悪化時の受け入れ、患者の在宅復帰支援の3つの機能が位置づけられています。しかし、自院の急性期一般病棟からの転棟の受け皿に機能が偏っている例も見られていたため、今改定で減算となる対象が拡大されました。

今後は、在宅医療のバックアップに乗り出す病院も増えそうです。ただ、薬剤師などが少ない病院も多く、薬局にとっては入退院時にどのように情報共有を図るかも課題となりそうです。

外来機能分化で「紹介受診重点医療機関」
の評価新設

外来医療にもいよいよ本格的に機能分化の波が押し寄せています。2022年度には外来機能報告制度が創設されます。

外来機能報告制度は、病院と診療所が外来診療の実施状況を都道府県に毎年報告し、それを踏まえて地域ごとに外来機能の役割分担を協議していく取り組みです。それを踏まえて都道府県は、地域の中での「紹介受診重点医療機関（医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関）」を示し、診療所など、かかりつけの医療機関との役割を明確化していきます（図3）。

以前から、大きな病院の外来に患者が集中し、勤務医の負担増などにつながることが課題とされていました。外来の機能分化を進めることで、普段はかかりつけ医を受診し、専門的な病院には必要時に紹介を受けて受診するという仕組みが、より強く推奨されるようになると思われます。薬局もそうですが、かかりつけ機能が医療制度の中で今後どう位置づけられていくのかが気になるところです。

今改定では、こうした動きと足並みを揃えて、紹介状なしで受診した患者に対して定額負担を課す医療機関の対象に、大学病院などの特定機能病院や地域医療支援病院に加えて、紹介受診重点医療機関（一般病床200床以上）が位置づけられました。また、紹介受診重点医療機関に入院する場合の加算も新設されています。

一方で、診療所などにはかかりつけ機能の強化が求められるとともに、在宅医療の裾野を広げる対策も引き続き講じられています。スムーズに外来から在宅に移行できるように、外来のかかりつけ医が在宅医と共同で指導を行うことも評価されています。

薬局に対しても、在宅での注入ポンプによる麻薬の使用や、輸液セットを用いた中心静脈栄養法について、薬学的管理・指導を行った場合に加算が設けられ、より重度な患者の受け入れが後押しされています。

病院薬剤師は周術期や小児領域で評価

タスクシェア・シフトで周術期の評価

こうした改定の流れのなかで、薬剤師に関わる評価が今回どのような方向で見直されたのかを見ていきましょう。

今改定では、前回に引き続き医師の働き方改革の推進が重点課題とされ、他職種へのタスクシェア・シフトが進められました。病院薬剤師では周術期の薬学的管理が、麻酔管理料の「周術期薬剤管理加算」として新たに評価されました(図4)。

その内容は、2021年9月の厚生労働省の通知「現行制度の下で実施可能な範囲におけるタスク・シフト/シェアの推進について」で挙げられていた、手術前の術前中止薬の説明や、手術中における麻酔薬等の投与量のダブルチェック、鎮痛薬等の調製、手術後の鎮痛薬等の投与量・投与期間の提案などで、病棟薬剤師などと連携して実施することが要件とされています。加算をきっかけに手術室への薬剤師の配置や、術前から術後までの一貫した薬学的介入が浸透していきそうです。

なお術後の疼痛管理も、医師のほか、所定の研修を修了した看護師、薬剤師からなる3名以上のチームの設置を要件に、「術後疼痛管理チーム加算」として評価されています。

医療的ケア児の退院支援で薬薬連携も

病棟業務では、病棟薬剤業務実施加算の算定病棟に小児病棟が加えられました（図5）。