更新日：2020年6月4日

第２回　2020年度診療報酬改定手厚くなった薬局の「対人業務」評価の背景は？

2015年10月に厚生労働省が発表した「患者のための薬局ビジョン」で、「対物業務から対人業務へ」という方針が打ち出されてから、調剤報酬の配分の見直しも進んでいます。対物業務である調剤料を引き下げ、対人業務である薬学管理料を手厚くする流れです。
2020年度診療報酬改定でも、「対物業務から対人業務への構造的な転換」と「かかりつけ機能の評価」が柱として位置付けられ、対人業務では様々な新設項目が登場しています。今回は、2020年度改定の「対人業務」の評価が意味するところを改めて考えてみます。

調剤報酬に占める割合から見る「対物業務から対人業務への構造的な転換」

「薬剤料」が５割を占める技術料

調剤報酬は、「調剤技術料」「薬学管理料」「薬剤料」などから構成されます。このうち調剤技術料は、保険薬局の運営維持費を評価する「調剤基本料」と、医薬品調剤の技術を評価する「調剤料」に分けられます（図１）。これらは、いわば薬局の体制や“対物業務”などに対するフィーです。
一方、薬学管理料は、「薬剤服用歴（薬歴）管理指導料」「かかりつけ薬剤師指導料」「服薬情報提供料」などからなります。服薬に関わる情報の聴取・薬学的管理・記録、患者さんなどへの情報提供など、いわゆる“対人業務”のフィーです。
では、薬剤料などを除いた薬剤師の技術料の中で、調剤料の割合はどれくらいでしょうか。2018年度時点のデータでは、調剤料は下がってきてはいるものの、技術料収入（点数ベース）の５割以上を占めています（図２）。対して薬学管理料は、薬局ビジョン以降18年度までに４％ほど伸び、技術料全体の２割ほどになりました。調剤料との差は、今後さらに縮まっていくと予想されます。

図１調剤報酬の体系

調剤報酬の体系

調剤報酬は、調剤基本料、調剤料、薬学管理科、薬剤料等から構成されている。
調剤報酬の構成

調剤技術料・調剤基本料（薬局の運営維持費を評価したもの）
　【加算料】・地域支援体制加算
　　　　　　・後発医薬品調剤体制加算
・調剤料（医薬品調剤を行う際の技術を評価したもの）
　【加算料】・一包化加算
　　　　　　・自家製剤加算
　　　　　　・計量混合調剤加算など

薬剤料特定保険医療材料料

薬学管理料・薬剤服用歴管理指導料
　【加算料】・麻薬指導加算
　　　　　　・重複投薬・相互作用等防止加算等
・かかりつけ薬剤師指導料
　【加算料】・麻薬指導加算
　　　　　　・重複投薬・相互作用等防止加算等
・服薬情報等提供料など

中央社会保険医療協議会資料「調剤報酬（その１）」より引用

図２技術料に占める調剤基本料、調剤料、薬学管理料（点数ベース）の割合

「調剤料」の占める割合は近年減少傾向にあるが、引き続き技術料の50%を超えている。
対人業務を評価する「薬学管理料」の占める割合は、近年増加傾向にあるものの、20%程度。

中央社会保険医療協議会資料「調剤報酬（その１）」より引用

調剤料の引き下げで件数より単価重視へ

「対物業務から対人業務への構造的な転換」を掲げた2020年度の改定でも、こうした流れを受け、調剤料が引き下げられました。投与日数14日以下については、日数に応じて点数が積算される仕組みを廃止し、７日以下、８〜14日の２段階の定額制に再編しています（図３）。
投与日数によっては改定後の点数のほうが高くなりますが、７日、14日といった切りの良い日数では、それぞれ７点、８点の引き下げとなります。併せて15日以上の調剤料についても引き下げが行われました。
調剤料は、ほぼ全ての患者さんに対して算定できる、薬局の基盤となる報酬です。単価としては大きくないものの件数が多いため、影響は小さくはないでしょう。今後もこの流れは続く可能性があり、調剤をスピーディにより多くこなすだけでは、薬局経営は厳しくなりそうです。むしろ、薬剤師の専門性を活かした対人業務の報酬を増やし、単価を上げる戦略が重要になると考えられます。

図３調剤料（内服薬）の見直し

対物業務から対人業務への構造的な転換を進めるため、内服薬の調剤料について評価を見直す。

		１～７日分	８～14日分	15～21日分	22～30日分	31日分～
改定年度	平成22年度	５点／日 ※最大35点 ※平均27点（H30年度実績）	４点／日 ※最大63点 ※平均61点（H30年度実績）	71点	81点	89点
	平成28年度			70点（▲１）	80点（▲１）	87点（▲２）
	平成30年度			67点（▲３）	78点（▲２）	86点（▲１）
	令和２年度	28点	55点	64点（▲３）	77点（▲１）	86点

厚生労働省保険局医療課「令和２年度診療報酬改定の概要（調剤）」より引用

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かかりつけ機能の評価と併せ、患者さんへのかかりつけ促進策も拡大

プライバシー対策が加わったかかりつけ要件

今改定では、かかりつけ機能の促進と、対人業務の評価の拡大がトピックとなりました。かかりつけ機能に関しては、「かかりつけ薬剤師指導料」「かかりつけ薬剤師包括管理料」が引き上げられるとともに、パーテーション等でカウンターを区切るなどのプライバシーへの配慮が要件に追加されました。
一方、薬歴管理指導料でも加点されるとともに、前回の改定で導入された、患者さんが決まった薬局を利用することへのインセンティブが強化されました。これまでは、「調剤基本料１」を算定する薬局に、お薬手帳を持参して患者さんが原則６カ月以内に再来局すれば、薬歴管理指導料が安くなる仕組みでした。今改定ではその対象を全ての薬局に広げ、再来局までの期間を「原則３カ月以内」と短縮。さらに、通常の来局との点数差もより大きくしています（図４）。

図４薬局における対人業務の評価の充実⑤

薬剤服用歴管理指導料

薬剤服用歴管理指導料の点数が低くなる規定について、再度の来局の期間を「原則６月以内」から「原則３月以内」に短縮するとともに、対象を調剤基本料２、調剤基本料３にも拡大する。
同一薬局の利用推進及び対物業務から対人業務への構造転換の観点から、評価を見直す。
医療機関と薬局が連携による残薬への対応を推進する観点から、お薬手帳による医療機関への情報提供を推進する規定を要件に追加する。
医療機関等から薬局への連絡を円滑に行うため、、患者が普段利用する薬局の名称をお薬手帳に記載するよう患者に促す規定を追加する。
※お薬手帳への患者が日常的に利用する保険薬局の名称等の記載を促すにあたり、お薬手帳の要件としてこれらの記載欄があることを求める。ただし、記載欄に係る要件については、令和３年３月31日までの間は適用しない。

薬剤服用歴管理指導料の区分等の見直しの全体像

現行

（1）原則６月以内に再度処方箋を持参した患者に行った場合
※手帳を持参していない患者又は調剤基本料１以外の調剤基本料算定する薬局に処方箋を持参した患者は、53点を算定。

41点

（2）(1)の患者以外の患者に対して行った場合

53点

（3）特別養護老人ホーム入所者に対して行った場合

41点
見直し後

（1）原則３月以内に再度処方箋を持参した患者に行った場合
※手帳を持参していない患者は、57点を算定。

43点

（2）(1)の患者以外の患者に対して行った場合

57点

（3）特別養護老人ホーム入所者に対して行った場合

43点

（4）オンライン服薬指導を行った場合

43点

厚生労働省保険局医療課「令和２年度診療報酬改定の概要（調剤）」より引用

お薬手帳の要件に薬局名などの記載も

お薬手帳に関しても見直しが行われました。2021年４月１日から、患者さんが日常的に利用する「保険薬局の名称、保険薬局または保険薬剤師の連絡先等」を記載することが手帳の要件とされます。背景には、入院前と内服薬の処方内容が変わった場合に、医療機関が退院時に薬局に文書で情報提供することを評価する加算が新設されたことなどがあります。
それに伴って薬局でも、患者さんに日常的に利用する薬局名などの記載を促すことが義務付けられました。医療機関との連携時における、実質的なかかりつけ薬局の位置付けです。記載は、原則として本人か家族などが行うものですが、連絡先等印字された薬局のシールを貼ることも認められています。

COVID-19対策でオンライン服薬指導導入へ

そのほか薬歴管理指導料では、オンライン服薬指導を行った場合の点数も新設されました。今年９月１日の改正医薬品医療機器等法の施行を待って運用される予定ですが、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の拡大により、この４月10日から特例措置（0410対応）として実施が認められています。
今回は特例として初診の患者さんも対象とされましたが、麻薬と向精神薬の処方は禁止で、カルテなどで患者さんの基礎疾患の情報が把握できない場合には処方日数は７日を上限とし、血液凝固阻止剤や免疫抑制剤などハイリスク薬の処方も禁止といった縛りも設けられています*1。通常のオンライン診療・服薬指導とは少し異なる点もあるので留意が必要です。

ここまでのまとめ

薬学管理料と調剤料との差は今後さらに縮まることが予想される
量をこなす経営から専門性を活かし単価を上げる経営戦略が重要に
COVID-19による特例措置は通常とは異なる部分もあるため留意が必要

対人業務の新設項目の算定要件と背景から考える薬局に求められる役割

対人業務の新たな評価が目立ったことも今改定のポイントです。指導に手間を要する薬やハイリスク薬での評価が中心ですが、投薬後のフォローアップや、医療機関との連携体制などこれまでにない要件も見られ、患者さんと医療機関をつなぐ薬局の役割を想定したものともいえるでしょう。ここからは、これらの対人業務の新設項目について個別に見ていきます。

（新）薬剤服用歴管理指導料　特定薬剤管理指導加算２　100点（月１回まで）

今回、薬歴管理指導料では３つの加算が新設されました（表１）。

表１薬歴管理指導料の加算のポイント

「表１薬歴管理指導料の加算のポイント」を見る

「特定薬剤管理指導加算２」は、①医療機関が提供したレジメンに基づいて薬局で服薬指導などを行い、②調剤後にも電話などで服薬や副作用の状況などを確認して病院に文書でフィードバックすることを評価する項目です。
外来での化学療法、特に経口抗がん剤の使用時には、次の通院までの間に副作用を重篤化させないことが重要になります。薬局の介入により、必要時に適切なタイミングで医療機関につなぐことができるように、あらかじめ連携する医療機関と、副作用のグレードに応じた対応法を刷り合わせ、緊急連絡先も確認しておいたほうがいいでしょう。

医療機関の「連携充実加算」要件も算定に影響

今改定では、医療機関にもこの加算と対になる「連携充実加算」が新設されています。その要件として、レジメン開示のほか、薬局薬剤師向けの年１回以上の研修開催、薬局からの照会などの応需体制整備などが示されています。なお、薬局の特定薬剤管理指導加算２の施設基準にも、薬剤師の勤務経験年数や患者さんのプライバシーに配慮した構造などに加え、研修への常勤薬剤師の年１回以上の参加が規定されています。
ただし、特定薬剤管理指導加算２を算定できるのは、連携充実加算を届け出ている医療機関の処方箋にのみです。連携充実加算の算定には、外来化学療法の専用室の設置や、化学療法の経験が５年以上あるスタッフの配置などをクリアし、外来化学療法加算１を届け出ている必要があります。そのハードルは高いので、実質的にはがん診療連携拠点病院のようにある程度専門的な体制を持つ病院と連携している薬局に算定は限られるでしょう。

（新）薬剤服用歴管理指導料　調剤後薬剤管理指導加算　30点（月１回まで）

インスリン製剤やSU剤の新規処方があった糖尿病患者に対する「調剤後薬剤管理指導加算」も、特定薬剤管理指導加算２と同様、調剤後に電話などで使用状況や副作用などを確認し、医療機関に文章で情報提供することで算定できる項目です。ただし、算定できるのは地域支援体制加算の届け出薬局のみです。
日本糖尿病学会の報告によると、２型糖尿病患者の重症低血糖に影響した要因は、「食事の内容・タイミングの不適合」が４割、「薬剤の過量もしくは誤投与」が約３割に上ります。重症低血糖の原因薬剤ではインスリン群が約６割、SU剤群は約３割と、ほとんどを占めていることが加算創設の背景にあります（図５）。

図５糖尿病治療に関連した重症低血糖の調査委員会報告（日本糖尿病学会)より抜粋

中央社会保険医療協議会資料「調剤報酬（その４）」より引用

中央社会保険医療協議会の議論では、医療機関ではなく、薬局での指導を評価することに対し疑問の声も出ていました。薬学的介入により、重症低血糖の予防などに貢献できるのか、またそのエビデンスを提示できるかが問われているともいえるでしょう。
なお、糖尿病の療養指導法を学んだり、地域の多職種とのネットワークをつくるうえで、日本糖尿病療養指導士（CDEJ）などの資格の取得もお勧めです。

（新）薬剤服用歴管理指導料　吸入薬指導加算　30点（３カ月に１回まで）

吸入指導加算は、喘息またはCOPDの患者さんに、①文書と練習用吸入機器（デモ機）などを用いて吸入薬の手技を指導し、②患者さんの手順を確認、③その結果を文書で医療機関に情報提供することを評価したものです。
なぜ、手技の確認が要件に盛り込まれているのかというと、吸入手技の習得や薬の使い分けなどへの理解が十分でないために、治療効果が得られていない患者さんがいるからです。従来から、病院や薬薬連携の取り組みとして手技などのチェックシートをつくり、吸入指導時に薬剤師が記録し、それを医師と共有しつつ、指導を繰り返してアドヒアランスを向上させた事例が見られています。
現状でもデモ器などを用いた吸入指導は広く実施されていますが、この加算のポイントは一方向的な指導ではなく、患者さん1人ひとりの状況を確認し、それを踏まえた個別指導を要件としていることです。その結果、患者さんが吸入薬を適切に使用できるようになり、治療にプラスの効果がもたらされれば、薬局薬剤師への評価にもつながるはずです。

（新）経管投薬支援料　100点（初回のみ）

「経管投薬支援料」は、胃ろうや腸ろうによる経管栄養、経鼻経管栄養の患者さんや、家族などに対して簡易懸濁法による投薬の支援を行った場合に、1人につき１回算定できます。簡易懸濁法は、経管投薬の前に薬をそのまま温湯に溶かして崩壊・懸濁させる方法で、錠剤の粉砕やカプセルの開封などに伴う薬効低下や配合変化などを回避できるメリットがあります。
支援の内容としては、①簡易懸濁法に適した薬剤選択の支援、②患者家族または介助者などが簡易懸濁法による経管投薬を行うための支援などが要件とされています。薬局でその患者さんの調剤を行っていれば、在宅業務（在宅患者訪問薬剤管理指導料、（介護予防）居宅療養管理指導費）をしていなくても算定可能です。

図６薬局における対人業務の評価の充実⑥

経管投薬支援料

経管投薬が行われている患者が簡易懸濁法（※）を開始する場合について、医師の求めなどに応じて薬局が必要な支援を行った場合について新たな評価を行う。

（新）経管投薬支援料　100点（初回のみ）

【算定要件】
胃瘻若しくは腸瘻による経管投薬又は経鼻経管投薬を行っている患者に対して、保険医療機関等からの求めに応じて、簡易懸濁法による薬剤の服用に関して必要な支援を行った場合に算定する。

算定要件

胃瘻若しくは腸瘻による経管投薬又は経鼻経管投薬を行っている患者に対して、保険医療機関等からの求めに応じて、簡易懸濁法による薬剤の服用に関して必要な支援を行った場合に算定する。
具体的な支援内容
- 簡易懸濁法に適した薬剤の選択の支援
- 患者の家族又は介助者が簡易懸濁法により経管投薬を行うために必要な指導
- 保険医療機関への患者の服用状況及び家族等の理解度に係る情報提供（必要に応じて）

※錠剤粉砕・カプセル開封をせずに、投与時にお湯（約55℃）等に入れて崩壊・懸濁を待ち（10分程度）、経管投与する方法

厚生労働省保険局医療課「令和２年度診療報酬改定の概要（調剤）」より引用

（新）服用薬剤調整支援料２　100点（３カ月に１回まで）

ポリファーマシー対策を目的に2018年度改定で設けられた服用薬剤調整支援料について、今改定で「服用薬剤調整支援料２」が追加されました。複数の医療機関から内服薬が６種類以上処方されている場合に、患者さんまたは家族などの求めに応じて、①服用薬の一元的把握を行い、②重複投薬等の恐れがある場合にはその解消のための提案や服用薬剤の一覧を含む報告書を作成し処方医に送付することで、算定できます。
以前の服用薬剤調整支援料（現・服用薬剤調整支援料１）は、処方医に提案を行い、２種類以上が減薬された場合に算定できる、ハードルの高い点数でした。今回、そのプロセスの評価が設けられたことで、薬局の重複投薬等の解消への介入が進むことが期待されます（図７）。なお、服用薬剤調整支援料２の算定後に、２種類の減薬があっても服用薬剤調整支援料１は算定できません。

図７薬局における対人業務の評価の充実①

外来患者への重複投薬解消に対する取組の評価

複数の医療機関を受診する患者の重複投薬の解消を推進する観点から、薬局において患者の服薬情報を一元的に把握し、重複投薬の有無の確認等を行った上で、処方医に重複投薬等の解消に係る提案を行う取組について新たな評価を行う。

（新）服用薬剤調整支援料２　100点（３月に１回まで）

算定要件

複数の保険医療機関より６種類以上の内服薬が処方されていた患者について、患者等の求めに応じて、①当該患者の服用中の薬剤について一元的把握を行うとともに、②重複投薬等のおそれがある場合には、重複投薬等の解消に係る提案（※）を検討し、当該提案や服用薬剤の一覧を含む報告書を作成し、処方医に送付した場合に算定する。
※重複投薬の状況や副作用の可能性等を踏まえ、患者に処方される薬剤の種類数の減少に係る提案

厚生労働省保険局医療課「令和２年度診療報酬改定の概要（調剤）」より引用

これらの対人業務の評価は、まだ試運転段階です。この２年間で評価に見合った成果――患者さんの薬物療法などへのメリットを示すことが、次の改定での算定対象の拡大やさらなる評価につながると思われます。

（参考資料）
◎中央社会保険医療協議会資料「調剤報酬（その１）」
◎中央社会保険医療協議会資料「調剤報酬（その４）」
◎厚生労働省保険局医療課「令和２年度診療報酬改定の概要（調剤）」
◎厚生労働省　令和２年度診療報酬改定資料「調剤報酬点数表」「調剤報酬点数表に関する事項」「疑義解釈資料の送付について（その１）」「疑義解釈資料の送付について（その５）」

PROFILE

利根川恵子

医療ジャーナリスト。薬剤師。東京医科歯科大学医療政策学修士。
医療系出版社勤務後、2000年に独立。薬剤師としての知識を活かしつつ、医療分野・介護分野を中心に取材を行う。

著書『福祉・介護職のための病院・医療の仕組みまるわかりブック』
『イラストで理解するケアマネのための薬図鑑』（共著）など。