更新日：2020年7月6日

第３回　2020年度診療報酬改定 常勤要件緩和で病院薬剤師に求められる役割

「医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進」を重点課題に掲げた2020年度診療報酬改定。医療機関の薬剤師においても常勤配置要件などが見直されました。病棟薬剤業務実施加算ではハイケアユニットでの算定が可能とされたのもポイントです。

病棟業務以外では、ポリファーマシー対策や抗菌薬の適正使用、後発医薬品・バイオ後続品の使用促進など、薬剤師が主導する取り組みに関わる項目の見直しも多くなっています。さらに、医療機関と保険薬局との連携が、診療報酬と調剤報酬で足並みを揃えて評価されたことは注目すべき点でしょう。第３回目は、医療機関の薬剤師に関わる2020年度改定のポイントを整理します。

常勤配置要件の緩和で中小病院の病棟業務の評価を後押し

病棟薬剤業務はHCUにも拡大

医療機関の薬剤師にとって2020年度診療報酬改定は、それほど変化はないものの、総じて評価が引き上げられ、手応えのある改定だったのではないでしょうか。なかでも、病棟薬剤業務実施加算１、２ともに点数が上乗せされ、加算２の算定対象にハイケアユニット（HCU）が追加されたことは今改定の目玉の1つです（図１）。これにより、超急性期から急性期まで一貫して薬剤師が関わる環境が整いました。

一方で、病棟薬剤業務実施加算を届け出ている病院は、全体の約２割と未だ限られている現状もあります。厚労省の調査によると、その理由として最も多くあがったのは「薬剤師の人数の不足」です。
そこで、今改定では「働き方改革」が重点課題となっていたこともあり、病棟薬剤業務実施加算の常勤配置が緩和されました。図２の通り、常勤薬剤師の２人以上の配置という要件が、１人については、週３日以上かつ週22時間以上の勤務を行う非常勤２人で代替することが認められたほか、医薬品情報管理室への常勤１人以上の配置要件も「院内からの相談に対応できる体制の整備」に変更されました。
この見直しは、薬剤管理指導料においても同様です。常勤薬剤師が少ない中小病院にとっては、これらの点数算定の追い風となることが期待されます。

常勤配置要件緩和の懸念

ただ、常勤配置の縛りが緩和されることで懸念されることもあります。経営側の薬剤師の常勤雇用に対する意識の低下です。
それだけに、薬剤師の参加が必須なチーム医療や、その他薬剤関連業務において主導的に関わり、存在感を発揮することがより重要になると思われます。導入は見送られましたが、今回の改定で議論に上ったフォーミュラリーの作成・運用、後発医薬品やバイオ後続品の使用促進などによる医薬品コストの効率化など、経営に直結する分野への積極的な関与も1つの方法と考えられます。
なお、新型コロナウイルス感染症の患者受け入れに伴って、病棟薬剤業務実施加算について感染拡大防止のために病棟での滞在時間を制限しているなどの理由で、病棟業務の実施時間が週20時間相当に満たない病棟があっても当面の間は施設基準の変更の届け出を行う必要はない、といった弾力的な対応も行われています。詳しくは厚生労働省の事務連絡1)を参照ください。

引き上げ続く後発医薬品使用体制加算
下位区分は廃止し底上げ図る

後発品使用割合70%以上を評価

続いて個別項目を見ていきましょう。今改定では、医療機関における外来の調剤料と調剤技術基本料が20年ぶりに増点されました。ただ、これは院内での外来調剤を再び促すものというより、中央社会保険医療協議会での議論の流れから派生したおまけ程度のものととらえたほうが良いかもしれません。
後発医薬品（後発品）については、使用促進という方針に沿って前回に引き続き一般名処方加算１、２ともに引き上げられています。政府は、2020年９月までのできる限り早い時期に使用割合80％を達成することを目指すという方針を示しています。それに沿って後発医薬品使用体制加算も見直されてきましたが、今回は使用数量割合70％以上、80％以上、85％以上の３区分で加点した一方で、60％以上の区分を廃止し足きりラインを引き上げました。70％に満たない医療機関にとっては、使用薬剤の見直しが急務となりそうです。

バイオ後続品促すインセンティブも

さらに、今改定ではバイオ後続品の情報提供について、初めてインセンティブがつきました。在宅自己注射指導管理料の対象となる、インスリン製剤やエタネルセプト製剤などの注射薬について、バイオ後続品に関する情報提供を行い患者さんの同意を得て導入した場合に「バイオ後続品導入初期加算」として評価されます（図３）。後発品の使用がだいぶ進んだため、今後はこのようにバイオ後続品に政策の軸足が移ることが予想されます。

ASTでは外来経口抗菌薬モニタリングを導入

そのほか、薬剤師と関わりが大きい抗菌薬適正使用支援加算では、抗菌薬適正使用支援チーム（AST）のモニタリング対象が入院だけでなく外来にも拡大されました（図４）。配点は変わりません。
日本において使用される抗微生物薬の約９割が経口抗菌薬2)であり、なかでも第３世代セファロスポリン系など広域抗菌薬の使用量が多いことが指摘されています。それらの処方の大半を占める外来において、急性気道感染症、急性下痢症の患者への経口抗菌薬の処方状況を把握することが求められたのは、妥当な流れといえるでしょう。なお、抗菌薬適正使用支援加算は、今改定で感染防止対策地域連携加算から感染防止対策加算１の加算へと変更になり、要件が一部見直されています。

連携に対する評価が院内外で増加
地域の薬局とは総合的な連携の評価も

摂食嚥下支援は多職種介入へ

今改定では、院内外の“連携”もキーワードになりました。最近では改定の度に多職種連携を促す評価が登場していますが、今改定でも摂食機能療法への多職種チーム介入を目的に摂食嚥下支援加算が新設されました。
摂食嚥下支援チームの役割は、週１回以上のカンファレンスや、嚥下造影などの結果に基づく摂食嚥下支援計画書の作成・見直しなどです。医師または歯科医師、言語聴覚士、管理栄養士などと並んで、専任で常勤薬剤師の参加が必要とされています（図５）。
また、参加は必須ではありませんが、「せん妄ハイリスク患者ケア加算」でも薬剤師の関わりが求められそうです。一般病棟などにおいて入院早期のせん妄のリスク評価や予防的介入を評価する加算ですが、せん妄リスクのある持参薬のチェックも想定されています。

入院時支援加算では上位区分が登場

前回の改定でできた、入院前の患者情報などの把握や療養支援計画の立案、説明などを評価する「入院時支援加算」では、今回上位の区分が設けられました。「入院時支援加算１」は、これまで必須とされていなかった服薬中の薬剤の確認や栄養状態の評価などを、入院日より前に行なった場合に算定できます。それに伴い、必要に応じて薬剤師や管理栄養士と連携を図ることが求められています。
そのほか、精神科病棟の入院患者さんについて、在宅多職種との退院時カンファレンスを評価する精神科退院時共同指導料なども新設されています。薬剤師は参加必須職種ではありませんが、必要に応じて参加することとされ、関わりが増える可能性もあります。

ポリファーマシー対策は２段階評価に

一方、院外の保険薬局との連携が評価された点も注目されます。ポリファーマシー対策では、６種類以上の内服薬処方を入院中に２種類以上減薬した場合に算定できる「薬剤総合評価調整加算」を２段階に分けるとともに、それらの情報を退院時に薬局に提供することを評価する新たな加算もつくられました。
薬剤総合評価調整加算では、①医師、薬剤師、看護師など多職種によるカンファレンスでの総合的な評価と、処方内容の変更・中止などの取り組みを評価。この要件を満たしたうえで、②退院時処方で入院前に比べ内服薬が２種類以上減少した場合などに、薬剤調整加算を算定します（図６）。①②の要件を満たした場合に、従来と同じく計250点を算定できる仕組みです。

処方変更・中止の情報を薬局に引き継ぎ

しかし、入院中に減薬できても、退院後に処方が元に戻ってしまうこともあります。そこで、入院中の処方変更内容とその理由、変更後の患者の状態などを、医療機関が薬局に文書で提供することを評価する「退院時薬剤情報連携加算」が新設されました。
入院中の処方変更の理由やその後の状況などを薬局と共有し、適正な処方のための介入につなぐことが目的です。退院時薬剤情報管理指導料を算定し、入院前の処方内容から変更・中止があった患者が対象で、患者または家族の同意が必要となります。
すでに実践している医療機関では、退院後の処方増が抑制される事例も見られていて、患者さんのメリットにつながることが期待されます。

外来がん化学療法では院内外の連携を評価

外来がん化学療法でも、薬局との連携を評価する「連携充実加算」が設けられました。「外来化学療法加算１」を算定している医療機関で、注射の抗がん剤を投与している患者さんのレジメンなどを他の医療機関や薬局と共有することや、薬局との連携体制の整備を総合的に評価した点数です（図７）。
なお、外来化学療法加算１に規定するレジメン委員会への管理栄養士の参加など、院内の管理栄養士との連携も要件とされています。今改定では、他の領域でも管理栄養士との連携が求められるようになっている点にも注目です。

がん薬薬連携では研修や照会体制整備も

連携充実加算の算定には、レジメンとその実施状況、抗がん剤の投与量、主な副作用の発現状況などを記載した文書を患者さんに交付し、他の医療機関または薬局の医師または薬剤師に提示するよう指導することが必要です。さらに、薬局薬剤師向けのレジメンに関する研修や、レジメンの開示、薬局からの照会などに応じる体制の整備なども盛り込まれたことが特徴です。この研修は、地域の医師会や薬剤師会との共同開催も可能です。
調剤報酬にも、医療機関との連携を評価する「特定薬剤管理指導加算２」が同時に設けられ、研修への年１回以上の参加などが要件に組み込まれています。すでに、こうした薬薬連携を手がけている病院、地域があり、それを踏まえた評価といえるでしょう。

診療報酬の動向から、最近では医療機関の薬剤師が多職種チームのなかで活動することを促す項目が増えています。今回の改定では、その連携が地域の薬局にも広がりました。これから医療機関と薬局、また薬局間の機能分化が進むなかで、こうした薬薬連携がさらに重要な役割を担うことになると予想されます。

PROFILE

利根川 恵子

医療ジャーナリスト。薬剤師。東京医科歯科大学医療政策学修士。
医療系出版社勤務後、2000年に独立。薬剤師としての知識を活かしつつ、医療分野・介護分野を中心に取材を行う。

著書『福祉・介護職のための病院・医療の仕組みまるわかりブック』
『イラストで理解するケアマネのための薬図鑑』（共著）など。

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