更新日：2020年6月4日

第１回　医療制度や薬機法との関係は？“流れ”で考える2020年度診療報酬改定

2020年度診療報酬改定は、2018年度改定に比べると、それほど大きな見直しはなかったと感じた人も多いのではないでしょうか。診療報酬・介護報酬の同時改定となった2018年度改定で大きな見直しが行われたこともあり、今改定ではその土台を踏襲し着実にその方針を進めたという印象です。

ただ、今改定では新たな課題も示されました。“団塊の世代”が全て75歳以上となる、2025年問題の次に到来するのは、“団塊ジュニア世代”が65歳以上になる“2040年問題”です。高齢者人口がピークを迎え、現役世代の人口が急激に減少することを念頭に置き、「人生100年時代に向けた『全世代型社会保障』の実現」というテーマが初めて打ち出されました。今改定では施策に反映されるまでには至っていませんが、次期改定からは2040年問題をテーマに新たなステージに入るという、予告と言えるかもしれません。

薬剤師にとって2020年度診療報酬がどのような意味を持っているのか、４回の記事で紹介します。今回は医療機関や保険薬局を取り巻く制度の流れから、2020年度改定の全体像を読み解いてみましょう。

「勤務医の働き方改革」で進むタスク・シフティングと効率化

診療報酬本体は0.55％引き上げ

2020年度診療報酬改定では技術料に当たる診療報酬本体が、2018年度改定と同じく0.55％引き上げられました。このうち「勤務医の働き方改革」への対応に0.08％が充てられ、残り0.47％が医科、歯科、調剤に、従来通りの比率で配分されました。調剤報酬に関しては、2016、2018年度改定で改定率の枠外で特例として行われた大型門前薬局に対する引き下げがなかったことも大きなポイントです。

救急医療に重点的に手当て

今改定では、医療機能の分化や連携、地域包括ケアシステムの推進など、従来通りの基本方針を引き継ぐとともに、医療従事者の負担軽減、なかでも医師等の働き方改革の推進が、重点課題としてクローズアップされました（表1）。

表1 極めて労働時間が長い医師の労働時間短縮について

削減のイメージ（週勤務時間100時間程度の場合）	時間数イメージ
タスクシフト（医療従事者一般が実施可能な業務）による削減	週７時間程度削減
タスクシフト（特定行為の普及）による削減	週７時間程度削減
タスクシェア（他の医師）による削減	週６時間程度削減

厚生労働省「働き方改革と医療の在り方について」ｐ７「極めて労働時間が長い医師の労働時間短縮について（イメージ）」より一部抜粋

その背景には、2024年４月から、勤務医に対しても一般労働者と同様に改正労働基準法が適用され、時間外労働が原則「年960時間」までとされることがあります。３次救急など地域医療に欠かせない機能を持つ病院や、短期間で集中的に経験を積む必要のある研修医などについては年1,860時間まで認められていますが、様々な条件が付けられています。そこで診療報酬では、時間外労働が多い救急医療に重点的な手当がなされました。救急搬送の受け入れが年間2,000件以上など一定の実績のある病院に対し、適切な労務管理などを実施することを要件に「地域医療体制確保加算520点」を新設。救急外来への看護師の手厚い配置も評価されました。

常勤薬剤師配置の要件緩和も

タスク・シフティングも進められ、医師から特定看護師（※特定行為研修を修了した看護師）、医療事務作業補助者などへの業務移管が評価されています。働き方改革の旗のもと、医療機関の薬剤師に関しても、病棟薬剤業務実施加算や薬剤管理指導料での常勤配置の要件が見直されました。配置要件が満たせず、点数が算定できていなかった中小病院にとっては朗報です。併行して業務の効率化を目的に、医療安全や感染管理などの会議において、テレビ電話など情報通信機器の活用も促されました。在宅療養に向けた退院時カンファレンスでも、今までは“やむを得ない場合”に限って認められていたテレビ電話などによる参加が、必要なときに利用できることになりました（図B）。なかなか退院時カンファレンスに参加できなかった保険薬局にとって、退院前からの多職種連携のハードルがだいぶ低くなったといえるでしょう。

図B 情報通信機器を用いたカンファレンス等の推進

対象となる項目
- ア感染防止対策加算
- イ入退院支援加算１
- ウ退院時共同指導料１・２
- エ退院時共同指導料２
- オ介護支援等連携指導料
- カ在宅患者訪問看護・指導料
- キ同一建物居住者訪問看護・指導料
- ク在宅患者緊急時等カンファレンス料
- ケ在宅患者訪問褥瘡管理指導料
（注）訪問看護療養費における在宅患者緊急時等カンファレンス加算及び退院時共同指導加算も同様

改定前

改定後

厚生労働省保険局医療課「令和２年度診療報酬改定の概要」ｐ26「情報通信機器を用いたカンファレンス等に係る要件の見直し」

簡単1分転職サポートに登録する（無料）簡単1分無料転職サポート！ご登録はこちら

ここまでのまとめ

診療報酬本体が0.55%の引き上げ
大型門前薬局に対する外枠での引き下げはなし
病院薬剤師の常勤配置の要件が見直された
情報通信機器の活用促進で保険薬局の退院時カンファレンスへの参画が期待できる

進む急性期と急性期以降の病院の機能分化

急性期病床の機能をより明確化

医療機能の分化や地域包括ケアシステムの推進では、前回の改定で実績評価が組み込まれた入院料体系に再編されましたが、今改定ではその方針がさらに進められています（図C）。

図C 医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価

急性期一般入院基本料

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度について、急性期の入院医療の必要性に応じた評価となるよう、評価項目や判定基準を見直す。また、該当患者割合に係る施設基準について、実態を踏まえて見直す。
回復期リハビリテーション病棟入院料

リハビリテーションの実績を適切に評価に反映する観点から、実績指数等に係る要件を見直すとともに、日常生活動作の評価に関する取扱いを見直す。
地域包括ケア病棟入院料

地域包括ケア病棟の主な３つの機能をバランスよく発揮することができるよう、地域包括ケアに係る実績や入退院支援等に係る施設基準を見直す。また、同一医療機関内で転棟した場合の算定方法を見直す。
療養病棟入院基本料

医療療養病床に係る医療法上の経過措置の見直し方針や届出状況を踏まえ、療養病棟入院基本料の経過措置の扱いを見直す。また、中心静脈カテーテル等の適切な管理を推進する観点から、施設基準や医療区分の要件を見直す。

厚生労働省保険局医療課「令和２年度診療報酬改定の概要」ｐ159「医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価（概要）」

2025年に向けた地域の医療資源の役割分担や調整も、都道府県ごとに策定した地域医療構想のもと進められていますが、その最大の障壁が急性期病床をどう絞り込むかです。診療報酬改定でも、段階的に要件を引き上げ病床機能の分化を進めてきました。
急性期の一般病棟では、重症度（重症度、医療・看護必要度）の基準を満たす患者が一定割合以上いることが実績要件とされていますが、今改定でもその割合が引き上げられるとともに要件を変更。重症度の基準において、看護の手間よりも、手術や専門的な治療・検査などの医療内容がより評価されやすくなりました。急性期医療を掲げる病院が多いなか、高齢化が進む地方の病院や、中小病院にとって経営の舵取りはより難しくなると考えられます。

地域包括ケア病棟では大病院に厳しい縛り

急性期の病床からの転換先として目されるのが、地域包括ケア病棟（病床）です。急性期後の患者の在宅への橋渡し（ポストアキュート）と、在宅患者の急変時対応（サブアキュート）という２つの役割があります。しかし、ポストアキュートの受け入れに偏り、特に急性期病院の地域包括ケア病棟では平均在院日数の短い一般病棟の要件を満たすために、院内の地域包括ケア病棟に転棟させる事例の多いことが兼ねてから指摘されていました。
そこで今改定では、400床以上の大病院については新規開設を不可としたり、一般病棟からの転棟割合を６割未満とするなど厳しい縛りが設けられました。また、200床未満の病院についても、自宅などからの受け入れ患者割合などが引き上げられ、地域包括ケア病棟・病床のサブアキュート機能により比重が置かれています。

門前薬局も病院の動向に注視を

こうした急性期と、急性期以降の機能の線引きは今後も進むでしょう。病院にとっては、敷地内薬局の誘致も経営基盤を安定させるための1つの手段になり得ます。門前薬局も、病院の動向をしっかりと見定めることがより重要になるでしょう。なお、機能分化は外来医療でも拡大されています。現在、大学病院などの特定機能病院や400床以上の地域医療支援病院を、紹介状なしで受診すると定額負担が徴収されていますが、2020年10月からは200床以上の地域医療支援病院も対象とされます。

医療機関と保険薬局の薬薬連携を同時に評価

がん化学療法での連携を評価

一方、薬剤師関連の改定項目ですが、病院においては病棟薬剤業務実施加算が算定できていなかったハイケアユニットが対象に加えられたことや、多職種連携の評価の流れのなかで、がん化学療法で保険薬局との連携に点数が付いたことなどが注目ポイントとしてあげられます。なかでも、がん化学療法における連携への評価は特筆すべきでしょう。

医療機関側がレジメンなどの提供や、保険薬局に向けた研修会の開催などをした場合に、「連携充実加算150点」で新たに評価されます。保険薬局においても、レジメンなどを踏まえて服薬指導を行い、さらに次の受診時までに患者さんに副作用の状況などを電話などで確認し、医療機関に情報提供することに対し、薬剤服用歴管理指導料の「特定薬剤管理指導加算２」を新設。医療機関と保険薬局が同時に評価されたことが、連携の追い風になると考えられます。

保険薬局のフォローで副作用の重篤化予防を

もともと経口抗がん剤が次々と登場するなかで、病院が保険薬局向けにレジメン情報を開示したり研修会を開く動きは、全国各地で見られていました。一方、経口抗がん剤は自宅で服用するため、医療職の目が届きにくく、副作用の重篤化リスクなどが課題となっていました。そこで、医療機関の看護師などが患者さんに電話をかけて状態を確認するといった試みなども一部で行われていましたが、今改定では保険薬局に積極的な関与が促された形です。

対人業務への報酬シフトが鮮明に

こうした保険薬局による服薬期間中の電話などでのフォローは、今改定では糖尿病治療薬についても新たに評価されています。全ての保険薬局が算定できる点数ではありませんが、新たな対人業務として患者さんにメリットをもたらすなど実績をつくることが、今後の対象拡大につながると思われます。保険薬局については、今改定で調剤料の定額化や引下げがあった半面、吸入薬の指導や、重複投薬解消への取り組みに対する服用薬剤調整支援料のプロセス評価の導入などに点数が付きました（図D）。対物業務から対人業務への評価のシフトは着実に進められています。

ここまでのまとめ

がん化学療法で医療機関と保険薬局の連携を評価
医療機関と保険薬局が同時に評価されることで連携に追い風
新たに点数のついた対人業務が多く、評価のシフトが進んでいる
一方、調剤料は定額化や引き下げが行われた

図D 令和2年度調剤報酬改定のポイント

かかりつけ機能の評価

重複投薬解消に対する取組の評価

重複投薬解消に対する取組の評価・患者の服薬情報を一元的に把握し、重複投薬等の有無の確認等を行った上で、処方医に重複投薬等の解消に係る提案を行った場合を評価

かかりつけ薬剤師指導料の評価の拡充同一薬局の利用推進・薬剤服用歴管理指導料の点数が低くなる再来局期間を６月から３月に短縮し、評価を引上げ
・患者が複数の医療機関の処方箋をまとめて提出した場合に、２枚目以降の調剤基本料の点数を一定程度低くする
・患者が普段利用する薬局のお薬手帳への記載を促す

地域支援体制加算の要件の見直し・調剤基本料１の薬局では、医療機関への情報提供等の実績要件を追加
・調剤基本料１以外の薬局では、麻薬の管理指導の実績要件を見直すなど、一部要件を緩和
対物業務から対人業務への構造的な転換

対人業務の評価の拡充
がん患者に対する質の高い医療の提供の評価 ①患者の治療計画書等を踏まえた服薬指導を行い、②次回の診療時までの患者の状況を医療機関に情報提供する取組を評価

喘息等の患者に対する丁寧な服薬指導の評価吸入薬の使用方法について、文書に加え、練習用吸入器を用いた実技指導を行い、医師に結果を報告することなどを評価

糖尿病患者に対する調剤後の状況の確認等の評価インスリン等の糖尿病治療薬の調剤後に、電話等で服用状況や副作用等を確認し、医師に結果を報告することなどを評価

対物業務等の評価の見直し
調剤料（内服薬）の見直し・日数に比例した①１～7日分、②８～14日分の点数をそれぞれ定額化
・15日分以上の点数も一定程度引き下げ、全体として適正化

調剤基本料の見直し・処方箋の集中率が95％を超え、かつ、１月あたりの処方箋の受付回数が一定以上（※）の場合の点数を引下げ※ ①1店舗で1,800回を超える場合、又は②同一グループ全体で３万５千回を超える場合
・特別調剤基本料について、診療所敷地内薬局を対象に追加し、点数を引下げ
その他

在宅業務の推進
緊急訪問の評価の拡充計画的な訪問薬剤管理指導の対象とはなっていない疾患等の対応で、緊急に訪問薬剤管理指導を行った場合を評価

経管投薬の患者への服薬支援の評価簡易懸濁法（錠剤等を粉砕せず、お湯で溶かし、経管投薬する方法）を開始する患者に必要な支援を行った場合を評価
ICTの活用
外来患者及び在宅患者へのオンライン服薬指導の評価薬機法改正でオンライン服薬指導が認められることを踏まえた対応

後発医薬品の使用推進
後発医薬品の調剤数量割合が高い薬局の評価・①後発医薬品の調剤数量割合が75％～80％の区分の点数を引下げ、②調剤数量割合が85％以上の区分の点数を引上げ
・後発医薬品の調剤数量割合が低い場合の減算規定の範囲を拡大（20％→40％）
残薬への対応の推進
薬局から医療機関への残薬に係る情報提供の推進・お薬手帳により残薬の状況を医療機関に情報提供する規定を薬剤服用歴管理指導料の要件に追加
・医師の指示による分割調剤を行う際、服薬情報等提供料を分割回数で除した点数ではなく、通常の点数（30点）を算定できることとする

厚生労働省保険局医療課「令和２年度診療報酬改定の概要（調剤）」より引用

薬機法など保険薬局に関わる制度の見直しで何が変わった？

2015年に厚生労働省から「患者のための薬局ビジョン」が示されて以来、保険薬局を取り巻く環境や制度は大きく変化しています。診療報酬と併せてそれらの動きも押さえておきましょう（図E）。

図E 患者のための薬局ビジョンの策定経緯とその後の動き

平成27年３月規制改革会議公開ディスカッション（医薬分業のあり方に関して議論）

規制改革会議公開ディスカッションにおける論点（抜粋）
院内処方として医薬品を医療機関で受け取るよりも、院外処方として薬局で受け取る方が、患者の負担額は大きくなるが、負担の増加に見合うサービスの向上や分業の効果などが実感できないとの指摘もある。
平成27年10月患者のための薬局ビジョンの策定

患者本位の医薬分業の実現に向けて、「かかりつけ薬剤師・薬局」を推進。また、患者等のニーズに応じて強化・充実すべき機能として、「健康サポート機能」と「高度薬学管理機能」を提示。
平成28年４月以降

診療報酬上の対応
平成28年度改定
平成30年度改定
薬機法の改正
改正薬機法が令和元年12月に公布
※地域連携薬局、専門医療機関連携薬局

厚生労働省保険局医療課「令和２年度診療報酬改定の概要（調剤）」p５「患者のための薬局ビジョンの策定経緯とその後の動き」より引用

保険薬局の継続的な関わりを薬機法で義務化

2019年４月２日には、厚労省の通知「調剤業務のあり方について」が出され、薬剤師が最終的な責任を持つことを前提に、PTPシートの取り揃えなど、調剤業務の一部を薬剤師以外に実施させてもよいと明確化されました。今後は調剤補助者や調剤ロボットの導入が進むことも予想されます。調剤料だのみではなく、対人業務での評価を算定できるかが、今後保険薬局にとって経営の明暗を分けることになると予想されます。
2019年12月には、改正医薬品医療機器等法（薬機法）も公布されました。議論の過程では「薬局の姿が見えない」などと厳しい意見も出され、それを受けて「薬局」の機能が薬機法に位置づけられたという経緯があります。調剤時だけでなく、服薬期間を通じて継続的に、OTCも含めた服薬状況の把握と薬学的指導を行うことが法的に義務付けられ、努力義務ながら医師への情報提供も求められました。診療報酬改定で服薬期間中のフォローの評価や医療機関への情報提供が評価されたことも、こうした薬局の役割を強化するきっかけになるものと期待されます。

「専門医療機関連携薬局」と「地域連携薬局」

また、薬機法では、専門的な医療機関と連携して薬学管理を行う「専門医療機関連携薬局」と、在宅医療などで医療機関や他の薬局、介護施設などと連携する「地域連携薬局」を、都道府県知事の認定のもと設けることが定められました。このうち専門医療機関連携薬局は傷病別に認定されるのですが、まず「がん」での導入が決まっています。詳細はまだ示されていませんが、今改定で新設された特定薬剤管理指導加算２を算定できる保険薬局が想定されることになるでしょう。なお、既存の「健康サポート薬局」は現行のまま運用されます。
薬機法により、対面服薬指導を原則としつつも、調剤された薬についてのテレビ電話等による服薬指導が認められました。今年12月までに施行される予定ですが、それに先立って今改定で薬歴管理指導料にオンライン服薬指導の点数が設けられています。 2020年度診療報酬改定は、薬機法など保険薬局を取り巻く制度と足並みを揃えた形で進んでいます。それは社会的な要請として、保険薬局に変化が求められていることの証左でもあります。次は、2020年度診療報酬改定の詳細から、これからの保険薬局に求められている方向性を見ていきます。

ここまでのまとめ